La pharmacogénétique prête à prendre son envol au Canada

Des projets pilotes lancés par des assureurs et des initiatives financées par des fonds publics évaluent actuellement la contribution de la pharmacogénétique (PGt) en ce qui concerne le processus de décision thérapeutique.

Au Canada, des assureurs sont à examiner les enjeux liés à la logistique et au modèle d’affaires à mettre en place en ce qui a trait aux tests pharmacogénétiques. Si tout se passe bien, ces tests seront généralement offerts, dès 2019, aux adhérents admissibles au régime de ces assureurs qui seront en congé d’invalidité. Certains preneurs de régime pourront choisir de couvrir les tests pharmacogénétiques dans le cadre d’un régime de prestations d’assurance maladie complémentaire. Toutefois, la législation, la logistique et le financement public sont au nombre des obstacles qui freinent l’adoption généralisée de ces tests.

Selon Martin Chung, vice-président adjoint, Développement stratégique en matière de santé chez Equitable Life,

l’objectif est de trouver le traitement qui convient le mieux au patient, ce sur quoi tous s’entendent. Mais, en fin de compte, on se bute à des questions liées à l’économie et l’adaptabilité. Certains tests sont plus faciles à faire que d’autres. Et certains sont d’ailleurs très coûteux. De plus, le Canada s’est doté d’une nouvelle loi susceptible de limiter nos possibilités d’intervention en tant qu’assureurs. Nous examinons tout cela à l’heure actuelle en étant bien conscients que les opportunités foisonnent.

Quatre des cinq assureurs contactés par TELUS Santé ont entrepris, dans un premier temps, des projets pilotes sur la pharmacogénétique comme stratégie de gestion de l’invalidité, en vue d’évaluer son incidence sur les résultats thérapeutiques et la durée des congés d’invalidité. Deux d’entre eux explorent également son potentiel à titre de service de santé complémentaire. Tous s’intéressent à la pharmacogénétique des médicaments contre la dépression et l’anxiété, l’un d’eux s’attachant également à expérimenter cette approche pour le traitement de la douleur.

Les assureurs déploient leurs projets pilotes

La Financière Sun Life a été la première compagnie d’assurance à lancer un projet pilote en août 2017. Elle s’est associée au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) de Toronto pour participer à une vaste étude clinique (l’étude IMPACT), laquelle se poursuit depuis 2011. Le fournisseur de tests pharmacogénétiques est Assurex Health. Le projet pilote devait durer un an ou jusqu’à l’obtention d’un nombre suffisant de tests pour les analyses.

Les gestionnaires des dossiers d’invalidité de la Sun Life présentent le programme aux membres adhérents admissibles et si ces derniers acceptent de se soumettre aux tests et de participer à l’étude, les chercheurs du CAMH collaborent directement avec eux et leur médecin. Une trousse destinée au prélèvement d’un échantillon de salive (à l’aide d’un frottis à l’intérieur de la joue) est envoyée au domicile du patient ou au bureau du médecin, et l’échantillon est expédié par messagerie au CAMH. Les chercheurs envoient les résultats du test par courriel directement au médecin dans un délai de deux jours ouvrables et font un suivi auprès du patient quatre et huit semaines suivant le test pour évaluer les résultats.

La Great-West a lancé un projet pilote vers la fin de l’année dernière en partenariat avec le fournisseur de tests pharmacogénétiques GeneYouIn. Après l’obtention du consentement des adhérents par les gestionnaires de dossiers de la Great-West, GeneYouIn coordonne le test avec les adhérents et leur communique les résultats directement. Les résultats se présentent en deux volets : un rapport complet destiné à l’adhérent, qu’il est le seul à recevoir, accompagné d’un document (Pharmacist’s Letter) qui résume les modifications thérapeutiques recommandées, le cas échéant. Ce document est également envoyé au gestionnaire de dossier de la Great‐West qui, à son tour, veille à ce que le médecin de l’adhérent reçoive le document aux fins d’examen.

Chez Manuvie, le projet pilote consiste à offrir des tests pharmacogénétiques pour les médicaments analgésiques courants, ainsi que pour les médicaments contre la dépression et l’anxiété. En plus de mener des projets pilotes sur la prise en charge de l’invalidité, Manuvie s’intéresse également à la pharmacogénétique dans le cadre d’un programme de prestations d’assurance maladie complémentaire. «Nous sommes ravis de pouvoir offrir des tests pharmacogénétiques à nos adhérents atteints de dépression et d’anxiété, car ces tests leur offrent de meilleures chances de trouver rapidement le médicament qui leur convient le mieux et d’obtenir le soulagement dont ils ont besoin. Dans ces cas, nous travaillons en partenariat avec le preneur de régime afin de faire connaître ces tests », explique Nathalie Khalaf, directrice, Prestations pharmaceutiques chez Manuvie.

Comme pour les autres assureurs, le fournisseur de tests pharmacogénétiques de Manuvie offre de communiquer avec le médecin des adhérents au nom de ces derniers. «Bien que la décision appartienne aux adhérents, le gestionnaire de dossier ou le fournisseur invite ces derniers à faire part de leur expérience à leur médecin, et le fournisseur leur propose également de prendre contact avec leur médecin pour l’informer des résultats et en discuter avec lui», poursuit Nathalie Khalaf.

De son côté, Desjardins lancera, au courant de l’année 2018, un projet pilote visant à évaluer les tests pharmacogénétiques pour des médicaments contre la dépression et l’anxiété dans le contexte de l’invalidité. Par ailleurs, l’assureur prévoit aussi offrir une couverture pour de tels tests en vertu de régimes de prestations d’assurance maladie complémentaires. «En 2018, nous offrirons probablement une assurance de base pour certaines maladies, avec un montant maximal garanti», explique Alain Dagneault, directeur de la recherche et du développement chez Desjardins.

Consentement du patient: obstacle ou opportunité?

Si le dépistage pharmacogénétique constitue une avenue prometteuse, la nouvelle Loi sur la non-discrimination génétique adoptée au Canada en mai 2017 complique les choses du fait qu’elle exige le consentement du patient pour chaque test.

Le projet de loi portait, d’une manière générale, sur la souscription d’assurance et le processus de consentement lié à l’assurance vie», explique Brent Mizzen, vice-président adjoint, Souscription et politiques à l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes. «Un aspect qui n’a pas retenu beaucoup l’attention, voire pas du tout, c’est la pharmacogénétique [dans le contexte
des tests visant à optimiser les choix thérapeutiques]. Il en résulte que la loi a été rédigée de manière très générale, ce qui a suscité des interrogations sur la question des tests pharmacogénétiques.

Tout en gardant cela à l’esprit, sachons que la loi actuelle interdit à quiconque (par exemple, un assureur) d’obliger une personne à subir un test génétique ou à en communiquer les résultats comme condition préalable à la fourniture de biens ou services. Par conséquent, malgré le fait que la pharmacogénétique constitue, par son approche thérapeutique plus efficace, une solution avantageuse à la fois pour les patients et pour le système de santé, elle ne peut être intégrée automatiquement au processus de prescription, puisque le consentement du patient est obligatoire.

Brent Mizzen fait remarquer que d’autres pays disposent de structures réglementaires différentes pour les tests génétiques. Au Royaume-Uni, par exemple, le gouvernement et l’industrie de l’assurance ont convenu de l’adoption de politiques qui font la distinction entre les tests génétiques prédictifs, qui permettent d’établir la prédisposition à certaines maladies, et les tests génétiques diagnostiques, qui permettent de confirmer le diagnostic ou qui aident à déterminer le choix du traitement. Selon les termes de leur entente, « les résultats des tests génétiques peuvent confirmer un diagnostic de mauvaise santé et renseigner sur les traitements appropriés, et les assureurs peuvent réclamer cette information».

La loi canadienne sur la non-discrimination génétique n’est toutefois pas encore gravée dans le marbre. Le gouvernement du Québec a porté la loi en appel devant la Cour d’appel provinciale, lui demandant de statuer sur la constitutionnalité de la loi étant donné que le domaine de l’assurance est de juridiction provinciale, et non de compétence fédérale. Faisant partie des organismes ayant obtenu le statut d’intervenant dans ce dossier, la CAMH appuie la position du Québec qui conteste la constitutionnalité de la loi.

La Cour d’appel du Québec devrait se prononcer sur cette question d’ici la fin de l’année ou au début de l’année prochaine. Selon Jean-Michel Lavoie, vice-président adjoint, Développement des produits aux Garanties collectives de la Financière Sun Life, «toute solution évolutive en matière de pharmacogénétique de la part des assureurs dépend largement de l’issue de cette affaire».

L’acceptation par les médecins, une condition essentielle

L’accueil favorable des médecins est la clé de l’adaptabilité. Les assureurs scruteront à la loupe les interventions des prescripteurs durant les projets pilotes. « Dans les cas où les médecins ne seraient pas familiers avec les tests pharmacogénétiques, le fournisseur les aidera à comprendre et à interpréter les résultats. Si nous constatons que les médecins se montrent peu disposés à prendre connaissance des résultats ou à modifier leurs prescriptions, c’est qu’il est peut-être trop tôt pour offrir ce genre de programme», note Nathalie Khalaf.

Le Dr James Kennedy, chercheur principal de l’étude IMPACT, en Ontario, et chef du Tanenbaum Centre for Pharmacogenetics, au CAMH, est convaincu que les médecins, y compris les médecins de famille, adopteront progressivement cette technologie.

Jusqu’à 10000 patients participent à notre étude, et ceux-ci ont été aiguillés vers l’étude par plus de 3000 médecins — aujourd’hui, la moitié des patients sont aiguillés par des médecins de famille. Cette cohorte de médecins qui se sentent à l’aise avec cette science constitue un bon point de départ.

Ce qui est peut-être plus important encore, c’est qu’il n’y a pas beaucoup d’efforts à faire pour convaincre les médecins. «Quand on leur demande la première fois de nous envoyer leurs patients, neuf médecins sur 10 acceptent de le faire. La très grande majorité croit que ces tests sont importants », affirme le Dr Kennedy.

Le fait que leurs patients atteints de dépression et d’anxiété participent à une vaste étude clinique milite en faveur de leur acceptation. «En travaillant avec le CAMH, nous apprenons à éveiller l’intérêt des médecins sur la pharmacogénétique d’une manière qui ne leur laisse pas croire que c’est l’industrie de l’assurance qui tire les ficelles », note Jean-Michel Lavoie. «Nous devons nous focaliser pleinement sur la formation, la science et la préparation du matériel que les adhérents aux régimes d’assurance peuvent présenter à leur médecin.»

Les pharmacies pourraient être une autre avenue à explorer

Les fournisseurs de tests pharmacogénétiques s’associent également aux pharmacies de détail qui constituent un autre terrain sur lequel les adhérents aux régimes peuvent présenter des demandes de règlement en vertu de régimes de prestations d’assurance maladie complémentaires ou de comptes de soins de santé. Dans les résultats du test Pillcheck de GeneYouIn (www.pillcheck.ca), par exemple, on inclut les recommandations du pharmacien afin de guider le prescripteur dans ses choix thérapeutiques. L’entreprise crée ainsi des partenariats avec les pharmacies — comme Whole Health Pharmacies, un regroupement de 28 pharmacies en Ontario — pour offrir le service aux patients.

De même, grâce à un partenariat entre l’association des pharmaciens de la Colombie-Britannique et la société myDNA Life Australia, les consommateurs peuvent se procurer un test dans plus de 120 pharmacies participantes au Canada, où les pharmaciens, formés à l’interprétation des résultats, peuvent recommander aux patients et aux médecins les prochaines étapes à suivre. Le prix de détail du test myDNA est de 199 $ avec envoi d’un rapport sur quatre affections (troubles mentaux, douleurs, maladie cardiovasculaire et reflux gastro-œsophagien pathologique), ou de 149 $ avec envoi d’un rapport sur l’une de ces affections. Le prix comprend les frais de consultation du pharmacien. Les consommateurs peuvent trouver une pharmacie participante sur le site www.mydna.life/en-ca.

Un financement public est-il possible?

Dans un monde idéal, les tests pharmacogénétiques feraient partie intégrante du processus de prescription, auquel cas les coûts seraient absorbés à même les fonds publics consacrés à la santé. Peut-être que ce plan se concrétisera un jour, mais comme cela s’impose pour les régimes privés, une analyse de rentabilité doit être faite.

Arrive l’étude IMPACT, la première étude clinique d’importance sur les tests pharmacogénétiques au Canada, financée en partie par le ministère de la Recherche et de l’Innovation de l’Ontario et en partie par Génome Canada. Dans le protocole de l’étude, on dit souhaiter que «l’étude IMPACT continue d’explorer la faisabilité des tests pharmacogénétiques et facilite l’intégration et la mise en œuvre de la pharmacogénétique dans la pratique courante en santé».

À cette fin, les chercheurs étudient l’incidence des tests pharmacogénétiques sur les taux d’hospitalisation, ainsi que sur le nombre de consultations médicales et de visites à l’urgence, d’après une analyse des données de facturation du régime de soins de santé de l’Ontario. Les résultats finaux de l’étude échelonnée sur une période de huit ans seront divulgués vers le milieu de l’année 2019. Si le Dr Kennedy reconnaît que le remboursement par les régimes publics ne se fera pas du jour au lendemain, il s’attend à ce que les résultats de l’étude établissent clairement la rentabilité économique de la pharmacogénétique.

Entre-temps, il se réjouit de l’intégration du projet pilote de la Sun Life dans l’étude IMPACT et se dit «heureux d’apprendre que cela trouve un écho chez d’autres assureurs ». Il prévoit également que les tests pharmacogénétiques deviendront une pratique courante pour un vaste éventail de maladies. «Ce sera une révolution dans la manière de rédiger les ordonnances. Les patients informés devraient pouvoir réclamer un test génétique à leur médecin avant d’entreprendre un nouveau traitement», déclare le Dr Kennedy.

Médicaments pour le traitement des troubles mentaux — un bon point de départ

Il existe plus de 30 médicaments pour traiter la dépression et l’anxiété, et le taux de non-observance thérapeutique est très élevé — des études cliniques montrent que moins de la moitié des patients atteints de dépression répondent au premier traitement qui leur est prescrit, et plus de 70 % n’ont pas obtenu de rémission après avoir suivi un ou plusieurs traitements. La pharmacogénétique est donc susceptible d’avoir des répercussions positives considérables. Les premiers résultats observés font état de réductions importantes du nombre de consultations médicales et de visites à l’hôpital, du taux d’absentéisme et du nombre de réclamations pour invalidité lorsque les prescripteurs tiennent compte des résultats des tests. De plus, selon une étude, les tests ont permis de générer des économies d’un peu plus de 1000 $ US en frais de médicaments par participant, en une année.

TELUS Santé, un acteur clé dans l’élimination des barrières logistiques

Dans un projet pilote multisectoriel de grande envergure lancé en Colombie-Britannique et financé en partie par le gouvernement fédéral, TELUS Santé servira de catalyseur technologique pour communiquer en toute transparence les résultats des tests pharmacogénétiques aux médecins, aux pharmaciens et aux patients. Une analyse des données agrégées des retombées économiques et des avantages pour le système de santé aidera également à soutenir la demande de financement de la part des régimes publics et privés, en particulier des gouvernements provinciaux, de sorte que «chaque citoyen canadien puisse éventuellement avoir accès aux tests pharmacogénétiques », déclare le Dr Michel Hébert, directeur médical, Solutions en clinique à TELUS Santé.

L’accessibilité financière sera un facteur fondamental de l’équation de financement. «À mesure que s’intensifieront les prestations de services de tests, une partie de notre analyse devra certainement porter sur l’évaluation des coûts d’accès, et on devra scruter les chiffres pour s’assurer que le coût des tests pharmacogénétiques ne constitue un obstacle financier pour personne», précise le Dr Hébert.

Le projet pilote s’inscrit dans le cadre des activités de la nouvelle Supergrappe des technologies numériques (Digital Technology Supercluster), l’une des cinq « supergrappes » dans lesquelles le gouvernement fédéral investira quelque 950 millions de dollars au cours des cinq prochaines années. Les membres de la Supergrappe des technologies numériques, qui comptent des entreprises privées, des établissements d’enseignement postsecondaire et des instituts de recherche, se sont également engagés à investir plus de 500 millions de dollars. La Supergrappe des technologies numériques s’emploiera à maximiser l’utilisation des technologies pour stimuler la visualisation, la collecte et l’analyse des données dans trois secteurs principaux : les ressources naturelles, les applications industrielles et, enfin et surtout, la santé de précision (dont les tests pharmacogénétiques).

Le lancement du projet pilote sur la pharmacogénétique en Colombie-Britannique est prévu pour 2019. Prenant modèle de ce que TELUS Santé fait déjà dans le domaine de la gestion électronique des demandes de règlement de médicaments et des résultats des examens de laboratoire, le fournisseur de télécommunications créera une interface unique sécurisée qui permettra aux médecins et aux  pharmaciens d’accéder rapidement aux résultats des tests pharmacogénétiques à partir de leurs dossiers médicaux électroniques et de leurs systèmes de gestion, dans le cadre de leur flux de travail normal. Les résultats seront présentés sous forme de rapports faciles à interpréter, avec des codes de couleur indiquant qu’une modification au traitement pourrait être nécessaire.

Le profil pharmacogénétique du patient demeure accessible afin d’assurer la continuité des soins. « Si le rapport indique qu’il serait nécessaire de modifier le traitement du patient, le médecin et le pharmacien pourront obtenir une seconde analyse des résultats du test par la seule pression d’un bouton. Nul besoin de soumettre le patient à un autre test», assure le Dr Hébert.

Les résultats du projet pilote contribueront à orienter les décisions des régimes publics et privés en matière de financement. «Nous pensons que l’année 2020 sera une année charnière [pour la pharmacogénétique] au Canada», prédit le Dr Hébert.

Pharmacogénétique ou pharmacogénomique?

La pharmacogénétique est l’étude de l’incidence d’un gène spécifique sur la façon dont le patient réagit à un médicament, tandis que la pharmacogénomique, notion plus large, étudie l’incidence de tous les gènes (génome) sur la réponse à divers types de médicaments. À tort ou à raison, ces termes ont de plus en plus tendance à être utilisés de façon interchangeable. Par conséquent, comme pour bon nombre de nouveaux domaines de découverte, la terminologie peut mettre du temps à s’implanter.

Les adhérents se disent ouverts aux tests de pharmacogénomique

Deux participants sur trois se disent intéressés par les tests de pharmacogénomique pour
certains médicaments, une proportion qui monte à 76 % chez ceux qui prennent régulièrement trois médicaments ou plus, selon l’édition 2017 du Sondage Sanofi Canada sur les soins de santé, un sondage annuel sur les régimes de soins de santé au Canada. Le sondage mentionne que les prélèvements d’ADN sont faits à l’aide d’un frottis buccal.

Sources:
1 Herbert D et al. Genetic testing as a supporting tool in prescribing psychiatric medication: Design and protocol of the IMPACT study.  Psych Res 2017. 96(2018):265-272.
2 Trivedi MH et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psych 2006. 163(1):28-40.
3 Winner JG et al. Combinatorial pharmacogenomic guidance for psychiatric medications reduces overall pharmacy costs in a 1 year prospective evaluation. Curr Med Res Opin 2015. 31(9):1633-1643.