Cinq leviers pour freiner la hausse des prix en pharmacothérapie

Ce n’est un secret pour personne : le prix des médicaments est en hausse. En 2021, par rapport à l’année précédente, les régimes d’assurance ont observé une augmentation de 5 % du montant mensuel moyen admissible par assuré, de 6 % du montant annuel moyen admissible par demandeur, de 8,9 % du montant moyen admissible par réclamation, et de 9,5 % du coût des médicaments de spécialité (sous forme de montant moyen admissible par assuré)^[1]. 

Ces flambées des prix sont supérieures à l’inflation ; en effet, l’indice des prix à la consommation n’a augmenté que de 3,4 % entre 2020 et 2021. On peut aussi remarquer des taux de croissance importants, malgré le fait que moins d’assurés ont présenté des réclamations durant les deux premières années de la pandémie. En revanche, ceux qui l’ont fait en ont soumis davantage, ce qui a fait pencher la balance.

De nombreux facteurs expliquent l’augmentation du coût des médicaments, y compris le nombre croissant d’ordonnances pour des médicaments de spécialité coûteux, ainsi que l’usage répandu de médicaments pour traiter des maladies comme le diabète et les problèmes de santé mentale. On peut s’attendre à ce que ces prix continuent d’augmenter ; en effet, les patients reprennent désormais les rendez-vous reportés pendant la pandémie, et certains d’entre eux se verront diagnostiquer une maladie à un stade plus avancé.

S’ils veulent préparer l’avenir de leurs régimes d’assurance, les preneurs de régime ont urgemment besoin de stratégies pour en réduire les coûts, sans désavantager les adhérents. En effet, les salariés accordent beaucoup d’importance à leur régime d’avantages sociaux ; les employeurs ne doivent surtout pas donner l’impression qu’ils les fragilisent ou les leur enlèvent.

Les cinq leviers suivants visent un équilibre avantageux entre économies et respect des besoins des adhérents de régime. N’hésitez pas à consulter votre conseiller en assurances collectives pour savoir lesquels vous conviendraient le mieux.

1. Gestion de la liste des médicaments remboursés

Gérer de près la liste des médicaments remboursés par le régime est une façon de dompter l’augmentation du prix des médicaments. En effet, certains preneurs de régime utilisent tout simplement la liste provinciale des médicaments remboursés, ce qui leur permet de suivre toute décision prise par le payeur public. Toutefois, certains des facteurs pris en compte dans les calculs du payeur public ne concernent pas les payeurs privés. Par exemple, le public doit calculer les coûts des visites à l’hôpital, des honoraires des médecins et des traitements de manifestations indésirables, autant d’éléments qui influent sur son budget, mais ne sont pas applicables aux payeurs privés.

« C’est tout le contraire qu’on offre avec la liste de médicaments remboursés gérée par TELUS, explique Vicky Lee, responsable de l’équipe des Services-conseils, Pharmacies pour TELUS Santé. Nous réalisons des évaluations complètes des technologies en santé, comme le font l’Agence des médicaments et des technologies de la santé au Canada (ACMTS) et l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) au Québec. Nous pouvons ainsi analyser l’efficacité et l’innocuité cliniques d’un traitement, puis faire une évaluation financière complète à partir de modèles pharmacoéconomiques et d’évaluations des répercussions budgétaires. Enfin, cette analyse en profondeur nous sert à déterminer si un médicament devrait être ajouté ou pas aux listes des médicaments remboursés de nos payeurs privés ».

L’équipe des pharmaciens de TELUS Santé, ainsi qu’un économiste de la santé, supervisent deux listes de médicaments remboursés distinctes, révisées en externe par des experts de l’évaluation des technologies de la santé. La première, plus classique, s’intéresse surtout aux données cliniques ; la deuxième, récente, tient compte à la fois de facteurs cliniques et économiques. Bien sûr, il est toujours possible pour les compagnies d’assurance ou les preneurs de régime de composer eux-mêmes une liste de médicaments remboursés. Cette solution peut convenir, par exemple, aux preneurs de régime qui souhaitent s’inspirer d’une liste préexistante, mais l’adapter en ajoutant certaines catégories de médicaments.

Quelle que soit la forme qu’elle prend, la gestion de la liste des médicaments remboursés aide à assurer une certaine rentabilité. L’envisager en tant que payeur privé vous aidera à vous concentrer sur les coûts entrants qui vous concernent, sans tenir compte des dépenses propres au système de santé dans son ensemble. Vous éviterez ainsi de voir le budget de votre régime monopolisé par des médicaments coûteux qui profitent peu aux patients.

2. Gestion de l’utilisation

Une fois la liste des médicaments remboursés gérée et tenue à jour, les preneurs de régime peuvent envisager des stratégies pour en régir l’utilisation. En effet, plusieurs médicaments coûteux sont gages de rentabilité, puisqu’ils améliorent considérablement la santé des adhérents ; c’est pourquoi ils se trouvent sur la liste. Il existe toutefois deux approches pour vous assurer qu’ils sont utilisés de façon adéquate afin qu’ils profitent le plus possible à votre régime.

Parmi les stratégies de gestion de l’utilisation, citons la substitution obligatoire par un médicament générique, l’obligation d’autorisation préalable et la pharmacothérapie par étapes. Chacune d’elles peut être appliquée à un régime pour contribuer à contrôler le coût des médicaments.

La substitution obligatoire par un médicament générique limite le montant du remboursement des médicaments en fonction du prix du médicament générique équivalent le moins coûteux, même si le prescripteur indique sur l’ordonnance qu’aucune substitution n’est possible.

L’autorisation préalable permet de gérer l’utilisation et le coût de certains médicaments prescrits en exigeant une autorisation préalable, fondée sur des critères médicaux. Ainsi, on s’assure que les adhérents du régime reçoivent leurs médicaments selon des lignes directrices bien précises et sur le conseil de spécialistes. Cette stratégie n’empêche pas non plus les patients d’obtenir des médicaments coûteux s’ils en ont besoin. Elle sert en quelque sorte de contrevérification, qui assure que les médicaments les plus chers sont utilisés comme ils le devraient.

« On veille ainsi à ce qu’un médicament précis soit accessible aux patients auxquels il profite le plus selon les études cliniques, précise madame Lee. Cette stratégie permet aussi de limiter l’utilisation de médicaments à des fins non approuvées, pour lesquelles on ne dispose pas des meilleures données. »

Le principal défaut de cette stratégie est qu’elle requiert plus de travail. Des ressources humaines doivent être mobilisées pour mettre au point les critères d’approbation, créer les formulaires et les passer en revue, prendre des décisions et les communiquer au personnel. Elle peut néanmoins être très efficace pour cibler l’utilisation de certains médicaments coûteux, quel que soit le problème de santé traité ; pour preuve, 84 % des régimes ont adopté l’autorisation préalable en 2021.

La pharmacothérapie par étapes propose, à titre de traitement de première intention, la pharmacothérapie la plus économique à l’efficacité prouvée en clinique, et autorise un traitement de deuxième intention plus cher seulement si le premier traitement s’avère inefficace. En passant graduellement des médicaments les moins coûteux aux traitements les plus chers, les régimes peuvent utiliser au mieux leurs ressources budgétaires limitées.

Approche automatisée qui exige moins de ressources en personnel que l’autorisation préalable, la pharmacothérapie par étapes suit des règles préétablies. Ainsi, on se base sur l’historique des réclamations du patient pour déterminer si le traitement de deuxième intention devrait lui être offert.

Vicky Lee donne un exemple du fonctionnement de la pharmacothérapie par étapes : « Par exemple, selon les règles d’un de nos programmes de traitement du diabète, les patients à la maladie la moins avancée devraient faire l’essai d’un médicament comme la metformine avant de passer à des traitements plus coûteux et plus agressifs. »

3. Gestion des canaux

Pour économiser, la gestion des canaux se penche sur les voies d’accès aux médicaments. L’une des meilleures options pour les preneurs de régime, à ce chapitre, est de choisir un réseau de distributeurs privilégié. En général, celui-ci est déterminé par des gestionnaires de régimes d’assurance médicaments, qui ont assez d’influence pour négocier des marges bénéficiaires plus basses sur certains médicaments coûteux auprès de diverses pharmacies.

Dans le cas d’un réseau de distributeurs « fermé », les adhérents du régime ne peuvent acheter leurs médicaments que dans les pharmacies de la liste. Un réseau « ouvert », en revanche, incite les adhérents à privilégier ses pharmacies grâce à des rabais et à des services avantageux, tels que la livraison à domicile.

Une pharmacie virtuelle peut servir d’offre complémentaire à un réseau privilégié, histoire de contourner certains frais pharmaceutiques élevés. En proposant des renouvellements aux 90 jours, la pharmacie virtuelle permet d’épargner, tant sur les coûts de distribution en pharmacie que sur le coût des ingrédients. Ainsi, selon une analyse, ceci peut se traduire par des économies annuelles par personne de 7,70 $ pour des statines, de 10,80 $ pour des antihypertenseurs, de 18,52 $ pour des ISRS, et de 26,86 $ pour des hypoglycémiants.

Une fois multipliées par le nombre des adhérents à un régime, ces économies relativement modestes, réalisées sur des médicaments courants, peuvent permettre d’épargner gros.

4. Gestion de la santé des patients

Une pharmacie virtuelle peut aussi aider les patients à prendre soin de leur santé en leur permettant de prendre leurs médicaments tels qu’ils leur ont été prescrits. Les rappels de renouvellement automatique préviennent les oublis, et grâce à la livraison à domicile, il n’y a plus besoin de caser un ramassage en pharmacie dans un horaire déjà chargé.

Le manque d’observance en matière de prise de médicaments est un problème répandu ; selon un sondage, 43 % des employés reconnaissent ne pas toujours prendre leurs médicaments selon la prescription. Cependant, les conséquences peuvent être extrêmement graves. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont découvert que les plans de traitement de patients atteints d’une maladie chronique échouaient dans 30 à 50 % des cas si ces derniers négligeaient de prendre leurs médicaments adéquatement, entraînant environ 125 000 décès par année^[2].

Pourtant, il suffit parfois de solutions toutes simples. Une étude des réclamations payées par OptumRx en 2018 a permis de découvrir que la livraison à domicile avait un effet non négligeable sur l’adhésion thérapeutique, soit une amélioration de 6,6 % pour les médicaments contre le diabète, de 4,1 % pour les antihypertenseurs et de 5,8 % pour les statines^[3].

« Avec une meilleure adhésion et des patients qui prennent leurs médicaments comme ils le devraient, les maladies progressent moins, diminuant ainsi le recours à des traitements coûteux », explique madame Lee.

Comme la pharmacie virtuelle, les soins virtuels peuvent offrir un accès plus rapide à des soins de santé avant que les problèmes ne s’aggravent et requièrent des médicaments plus onéreux. Une solution facile pour obtenir, par exemple, des conseils au sujet de la prise en charge des effets secondaires peut aussi améliorer l’observance.

5. Outils numériques

La technologie peut être très utile à une entreprise dans ses efforts pour réduire les coûts des médicaments et protéger la santé de ses employés.

Les applications des pharmacies et des soins virtuels permettent aux employés de prendre facilement le contrôle de leur propre bien-être. Par exemple, les outils d’inscription en ligne proposent aux adhérents de choisir le régime qui leur convient le mieux. En parallèle, les bilans automatisés aident les preneurs de régime à cibler les plus grosses dépenses afin de choisir les stratégies qui auront le plus de répercussions.

« Notre équipe d’optimisation des données effectue différentes analyses pour trouver des possibilités d’économies, en examinant le parcours du patient pour prédire les bienfaits de différents programmes, dit Vicky Lee. On peut aussi produire des rapports sur mesure à l’interne. Ceux-ci peuvent souligner, par exemple, que les traitements du diabète entraînent une foule de dépenses. Les preneurs de régime seront alors plus à même de choisir les programmes qu’ils souhaitent mettre en place. »

Prêts à actionner nos leviers ?

Les régimes ne sont pas inflexibles. Des leviers comme ceux présentés ici peuvent être appliqués à tout moment, bien qu’on cherche généralement à ce que de tels changements coïncident avec un cycle de prestations. Certaines stratégies, comme l’ajustement d’une liste de médicaments remboursés, sont complexes à mettre en place, mais d’autres sont bien plus simples. Elles peuvent toutes avoir leur place, quelle que soit l’envergure du régime.

« L’essentiel, c’est l’équilibre entre la gestion des coûts et les répercussions sur les adhérents au régime, insiste Vicky Lee. Les preneurs doivent viser l’équilibre pour assurer que leurs employés aient accès à des médicaments à la fois efficaces, sécuritaires et économiques, tout en veillant à protéger leur régime par des programmes qui empêchent une flambée excessive des coûts. »

Cela dit, les mesures prises pour contrôler le prix des médicaments peuvent produire un effet domino qui va au-delà de la viabilité du régime (bien que celle-ci demeure le but principal). En effet, ces leviers peuvent aussi contribuer à la santé des employés, ce qui stimule la productivité et permet d’amortir les coûts de l’absentéisme et des invalidités de courte et de longue durée.