Tendances en matière de médicaments pour des payeurs privés

Discussion entre experts lors de la 20e conférence annuelle virtuelle de Market Access Summit.

La pandémie de COVID-19, qui continue à faire rage partout dans le monde, bouleverse la façon dont sont prescrits les médicaments et sont développées de nouvelles thérapies novatrices. Résultat : le marché pharmaceutique canadien connaît de grands changements. C’est pourquoi, maintenant plus que jamais, les payeurs privés se doivent d’être en mesure de faire face à ces changements tout en continuant d’offrir des régimes abordables et durables à leurs membres. 

Dans le cadre de la 20e conférence annuelle de Market Access Summit (en anglais seulement), qui a eu lieu les 5 et 6 octobre 2021, des intervenants en matière d’accès aux marchés et de remboursement des médicaments des quatre coins du Canada se sont réunis pour discuter du marché pharmaceutique, qui est en pleine mutation. Lors d’une discussion entre experts, TELUS Santé et Canada Vie ont parlé de l’accès et du remboursement pour les payeurs privés. TELUS Santé a insisté sur l’importance de tenir compte du point de vue des payeurs privés quant au rapport coût-efficacité des médicaments, ce qui implique des processus d’examen détaillés pour que les résultats procurent des renseignements pertinents aux décideurs. Ces derniers pourraient ainsi prendre des décisions fondées sur des données probantes pour l’élaboration de régimes d’assurance-médicaments. Canada Vie, pour sa part, a mis l’accent sur les tendances actuelles en matière de médicaments, a effectué un survol de l’industrie des régimes d’assurance collective et a discuté des répercussions de la COVID-19 sur les régimes d’assurance-médicaments de ses clients.

Ce webinaire a été animé par les expertes suivantes :     

• Daria O’Reilly (Ph. D.), économiste principale de la santé, Consultation en pharmacie, TELUS Santé
• Barb Martinez, cheffe de pratique nationale, Solutions pour les médicaments chez Canada Vie

Tendances en matière de médicaments.

Le début de la pandémie de COVID-19 a eu des répercussions importantes sur les régimes d’assurance-médicaments : l’utilisation globale de ces régimes a diminué. « Le nombre d’ordonnances de médicaments à action immédiate, comme les antibiotiques et les analgésiques, a diminué », constate Barb Martinez. Parallèlement, les bénéficiaires qui ont présenté une demande de règlement l’ont fait plus souvent, et pour des médicaments plus coûteux, ce qui a entraîné une augmentation nette du montant couvert par certificat en 2020. 

Elle indique aussi que le diabète représente la principale catégorie de dépenses en matière de médicaments en ce qui concerne les régimes d’assurance-médicaments de Canada Vie, suivi des modificateurs de la réponse biologique (en anglais seulement), qui traitent les maladies auto-immunes comme la maladie de Crohn ou l’arthrite psoriasique.

Selon l’édition 2020 des Faits sur les assurances de personnes au Canada :

• 26 millions de Canadiens sont couverts par une assurance maladie complémentaire, ce qui représente des dépenses de 28 milliards de dollars. 
• 12 millions de Canadiens sont couverts par une assurance invalidité, ce qui représente des dépenses de 8 milliards de dollars.
• 21 millions de Canadiens sont couverts par une assurance en cas de décès ou de mutilation par accident, ce qui représente des dépenses de 1,4 milliard de dollars. 

« C’est donc, au total, 38 milliards de dollars de prestations d’assurance maladie qui ont été payées par l’industrie des régimes d’assurance collective », fait remarquer Barb Martinez. Elle ajoute également que les médicaments de spécialité correspondaient à environ un tiers des coûts liés aux règlements en 2019 et à environ 33 % des dépenses totales en matière de médicaments. 

L’industrie canadienne des régimes d’assurance collective a dépensé 12,5 milliards de dollars pour des médicaments en 2020, dont 650 millions de dollars pour des médicaments servant à traiter des maladies rares, selon l’édition 2020 des Faits sur les assurances de personnes au Canada.

Le payeur privé.

Qui paie les coûts liés aux médicaments au bout du compte? Bien que les assureurs paient les médicaments par le biais des primes, cet argent provient des employeurs ou des promoteurs de régimes qui achètent des produits d’assurance et paient les primes, explique la Dre Daria O’Reilly, économiste principale de la santé, Consultation en pharmacie, TELUS Santé. C’est donc eux qui doivent trouver un juste équilibre entre l’abordabilité et la viabilité des régimes, tout en s’assurant que ceux qu’ils offrent sont solides et attrayants pour les employés. 

« Les employeurs veulent offrir un régime complet, aider leur personnel à rester en santé et productif, tout en réduisant le taux d’absentéisme et en améliorant la productivité, ainsi qu’attirer et fidéliser les employés, de même que proposer des offres concurrentielles », fait-elle remarquer. 

Selon elle, les promoteurs de régimes se tournent vers les assureurs qui leur vendent des produits, comme des formulaires (c’est-à-dire des quotes-parts, des plafonds, des formulaires gérés, etc.). Ces régimes peuvent les aider à gérer les coûts tout en garantissant un large éventail de médicaments et de services. 

Les formulaires représentent des outils efficaces pour gérer les coûts des régimes d’avantages sociaux. Cela dit, le rapport coût-efficacité des médicaments couverts doit être intéressant du point de vue des payeurs privés. Il faut les évaluer selon leur valeur pour les employeurs et les employés, et non seulement en fonction de leur incidence sur les soins de santé publics. « La façon dont les régimes d’assurance-médicaments influent sur le rendement et le succès d’une organisation doit être prise en compte. Je dirais même qu’il est nécessaire de le faire pour les différencier du point de vue des régimes publics », soutient la Dre Daria O’Reilly.

TELUS Santé a donc mis en place le processus d’évaluation amélioré des médicaments pour que le régime d’assurance-médicaments que les promoteurs de régimes offrent à leurs employés soit géré de manière efficiente. Ce programme est semblable au processus de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) : un comité d’experts évalue les médicaments nouvellement approuvés en effectuant un examen objectif des données cliniques et de l’innocuité, des répercussions financières prévues de l’introduction du nouveau médicament au régime et d’une évaluation critique du rapport coût-efficacité du nouveau médicament. Une caractéristique clé du processus d’évaluation des médicaments de TELUS : les deux volets économiques de l’examen se fondent sur le point de vue des payeurs privés. L’analyse coût-efficacité permet de comparer à la fois les coûts différentiels et les avantages d’au moins deux traitements. Le but consiste à déterminer si un médicament plus coûteux devrait être remboursé au même titre que les autres médicaments qui le sont actuellement, en fonction de la valeur ou des avantages qu’ils offrent. « TELUS Santé utilise le processus d’évaluation améliorée des médicaments pour que le régime d’avantages sociaux des promoteurs de régimes soit géré de manière efficiente », précise la Dre O’Reilly. TELUS Santé communique les recommandations relatives à l’inscription aux listes de médicaments qui découlent de ces examens à ses assureurs clients qui souscrivent à ce processus. Il se fonde également sur ces recommandations pour guider ses choix à l’égard de son formulaire géré complet.

L’analyse coût-efficacité tient compte de la différence des coûts (coûts d’achat des médicaments et coûts associés à leur utilisation) par rapport à la différence des effets (années de vie gagnées, années de vie ajustées en fonction de la qualité, etc.). C’est ce qu’on appelle le « rapport coût-efficacité différentiel » (RCED). Plus il est faible, plus l’intervention est considérée comme rentable.

Aider les payeurs privés à gérer les coûts des médicaments.

En 2017, Canada Vie a lancé le régime d’assurance-médicaments SENSÉ (Solutions Efficaces et Novatrices, Soins Équilibrés) pour évaluer les nouveaux médicaments onéreux en tenant compte de leur incidence sur les régimes d’assurance-médicaments et en optimisant la valeur de leurs dépenses en matière de médicaments. La Dre Daria O’Reilly indique que 95 % des clients de la Canada Vie ont adhéré au régime SENSÉ. « SENSÉ constitue un outil très efficace qui permet de garder les régimes abordables et viables », précise-t-elle.

Canada Vie souscrit au processus d’évaluation des médicaments de TELUS Santé. Les recommandations lui permettent de prendre des décisions éclairées quant à l’inscription aux listes de médicaments. Selon la Dre O’Reilly, il est important d’évaluer le rapport coût-efficacité selon le point de vue des payeurs privés, qui constitue un élément de différenciation clé par rapport au processus de l’ACMTS, car ce dernier est axé sur le point de vue du système de santé dans son ensemble. Elle fait savoir qu’à la fin du processus d’examen de TELUS, les médicaments sont classés dans l’une des trois catégories suivantes : inscrire à la liste, ne pas inscrire ou inscrire avec conditions. 

Elle précise que les assureurs ne sont pas tenus de suivre les recommandations de TELUS. « Ils doivent effectuer des choix en fonction de leurs propres priorités en matière de soins de santé, de leurs ressources disponibles et d’autres décisions antérieures concernant les formulaires, ainsi que des valeurs de leurs prestataires », spécifie-t-elle. « Ce n’est qu’un élément parmi tant d’autres à prendre en considération pour prendre des décisions relatives à l’inscription au formulaire dans le milieu des payeurs privés. »

La Dre O’Reilly indique également que l’analyse coût-efficacité dans le milieu des payeurs privés gagne en popularité : bon nombre des assureurs les plus importants ont de plus en plus recours à l’analyse coût-efficacité dans la gestion des formulaires et maîtrisent bien les méthodologies d’évaluation des technologies de la santé.

Ce que nous réserve l’avenir : des discussions plus constructives sur l’établissement des prix.

Selon la Dre O’Reilly, TELUS Santé se montre toujours ouverte à discuter avec les fabricants. Elle indique que les sujets suivants font partie de ceux qui sont le plus souvent abordés : ce qu’implique le point de vue des payeurs privés, ce que TELUS Santé fait avec les modèles économiques lorsque ceux-ci lui sont communiqués, le genre de renseignements que TELUS Santé utilise et la façon elle les utilise, la relation entre TELUS Santé et ses assureurs clients et les décisions relatives à l’inscription aux formulaires gérés par TELUS.

La Dre O’Reilly espère que la communication sera plus fréquente à l’avenir : « Je pense que dialoguer plus souvent s’avérera très utile parce que nous recevrons ainsi des soumissions qui répondront mieux aux besoins des payeurs privés. » Selon elle, une communication plus fréquente permettra d’adopter une approche davantage axée sur les payeurs privés et entraînera probablement des discussions sur d’éventuelles ententes d’inscription de produits.