Cinq outils que tout promoteur de régime devrait considérer pour limiter les coûts de prestation
L’avenir des régimes d’assurance médicaments privés peut être prometteur — à condition que les promoteurs de régimes prennent des mesures pour atténuer les coûts toujours croissants des médicaments en faisant appel à diverses stratégies. Voici le message qui est ressorti du Face to Face Drug Plan Management Forum de 2022 qui s’est tenu à Toronto.
Avec un taux de croissance de 9,5 % du montant admissible par assuré en 2021, les coûts des médicaments spécialisés sont une préoccupation majeure pour les employeurs, d’après le rapport sur les tendances et références canadiennes en matière de consommation de médicaments de TELUS Santé de 2022*. Leur croissance est stimulée par les découvertes scientifiques et l’innovation en matière de médicaments, a indiqué Suzanne Lepage, stratège en matière de régimes de santé privés chez Suzanne Lepage Consulting, qui a ouvert la conférence du 6 décembre 2022. Si cette tendance se maintient, selon le rapport de TELUS Santé, les médicaments spécialisés pourraient représenter près de la moitié du montant moyen admissible par certificat de régime d’ici 2026, soit 55 $ sur un montant total de 111 $ par certificat.
Dans le même temps, les employeurs qui cherchent à attirer des employés et à les garder en poste s’inquiètent de devoir répondre à leurs nombreux besoins. « Nous devons reconnaître les besoins des divers employés », a déclaré Marie-Hélène Dugal, responsable de la stratégie des régimes d’assurance maladie à Croix Bleue Medavie. Cela signifie que beaucoup d’employeurs paient davantage pour des prestations comme les soins de santé complémentaires, les services de santé mentale, les médicaments et les praticiens paramédicaux.
Par conséquent, les employeurs ont besoin d’un plan pour gérer leurs régimes d’avantages sociaux et maîtriser les coûts tout en veillant à ce que leurs offres de régimes soient ciblées et solides afin de rester attrayantes pour les participants. Ils doivent mettre en œuvre la substitution générique obligatoire, des programmes d’autorisation préalable, la pharmacothérapie par étapes, l’adoption de produits biosimilaires et des programmes de pharmacie virtuelle pour améliorer l’observance des ordonnances.
« L’objectif est de maintenir la viabilité du régime », a déclaré Lavina Viegas, directrice, meilleures pratiques en matière de traitement des demandes de règlement et activation des données, Solutions pour les payeurs de TELUS. « Les promoteurs de régimes [doivent] gérer leurs régimes plus efficacement. »
Prendre des mesures proactives pour gérer les coûts
Les employeurs ne sont pas sereins en ce qui concerne leurs régimes d’avantages sociaux — et cela est dû en grande partie à la COVID-19, qui a soit exacerbé, soit entraîné de nouveaux diagnostics de maladies chroniques ou l’apparition de problèmes de santé mentale. « On a constaté une hausse de 7 % des coûts des régimes d’assurance maladie offerts par les employeurs entre 2022 et 2023 », a déclaré Mme Viegas.
Et ces coûts représentent une dépense importante pour les employeurs. « Quinze pour cent de la masse salariale est consacrée aux primes dans les petites entreprises comparativement à 30 % dans les grandes entreprises », a-t-elle déclaré.
Pire encore, ces coûts ne vont pas disparaître. « Nous nous attendons à ce que ces coûts continuent d’augmenter, car les gens retournent voir leur médecin depuis la fin de la pandémie et présentent des maladies qui avaient été différées », a indiqué Mme Viegas.
Par conséquent, les employeurs doivent commencer à mettre en place des mesures de protection dès maintenant. Voici quelques moyens efficaces de limiter les coûts.
1. Imposer la substitution générique
Bien que seulement 55 % des promoteurs de régimes aient rendu la substitution générique obligatoire, a indiqué Mme Viegas, les choses s’améliorent. Soixante-six pour cent de toutes les réclamations concernaient des médicaments génériques en 2021 — contre 64 % en 2020. Pourtant, la substitution générique, qui consiste à prescrire aux membres du régime des médicaments génériques au lieu de médicaments de marque coûteux, peut entraîner des économies considérables. « En 2021, le montant moyen d’une demande de remboursement d’un produit de marque était de 121 $ — contre 20,29 $ pour un médicament générique, a-t-elle déclaré. Examinez votre volume d’affaires pour voir s’il y a une possibilité d’amélioration.
De nouveaux médicaments génériques sont sur le point de sortir. Par exemple, les génériques de certains médicaments coûteux contre le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) viennent d’être lancés ou seront mis sur le marché en cours d’année 2023, a indiqué Anjila Arora, directrice des régimes d’assurance médicaments à la Financière Sun Life, aux participants de la conférence. Un générique d’Intuniv, un médicament couramment prescrit, a été introduit cette année et un générique de Vyvanse devrait être mis sur le marché en 2023. C’est une bonne nouvelle ; selon le rapport de TELUS Santé, en 2021, l’utilisation des médicaments pour traiter le TDAH est passée au sixième rang de toutes les demandes de remboursement de médicaments sur ordonnance.
2. Mettre en place l’autorisation préalable
L’autorisation préalable est un moyen efficace de s’assurer que les médecins et autres prestataires de soins de santé prescrivent des médicaments de manière judicieuse. Étant donné qu’ils doivent obtenir l’approbation du fournisseur du régime avant qu’une ordonnance soit approuvée, la mise en place d’une autorisation préalable peut garantir que seuls les médicaments les plus nécessaires sont prescrits, a fait savoir Mme Viegas.
Mais l’autorisation préalable doit être introduite avec précaution, a indiqué Mme Lepage. Elle devrait être le résultat du processus d’examen des médicaments, qui utilise des critères normalisés et impartiaux pour déterminer l’admissibilité à la couverture individuelle, a-t-elle dit.
3. Recourir à la pharmacothérapie par étapes pour réduire l’utilisation des médicaments de marque
La pharmacothérapie par étapes est « en fait un programme qui vous aide à ralentir les dépenses liées aux médicaments à prix élevé », a déclaré Mme Viegas. Il s’agit d’un processus par lequel les patients commencent par prendre des médicaments à prix abordable avant de passer à des médicaments plus coûteux.
La pharmacothérapie par étapes garantit que les options les plus économiques sont explorées en premier, ce qui augmente les chances qu’un médicament moins coûteux soit efficace pour un patient. Cette approche peut donc permettre d’économiser beaucoup d’argent pour des maladies comme le diabète, qui est souvent traité à l’aide de systèmes de surveillance de la glycémie très coûteux. « Cela donne au régime plus de possibilités de limiter les dépenses en médicaments », a déclaré Mme Viegas.
4. Envisager les produits biosimilaires en cas de demandes considérables de médicaments biologiques
Les produits biosimilaires ont connu un grand succès auprès des payeurs publics dans certaines provinces. Et cela s’est également avéré pour les régimes d’avantages sociaux. À la suite de l’implantation en C.-B. de la politique de substitution pour des produits biologiques, les régimes privés d’assurance médicaments de cette province ont vu la part réservée à ces produits dans la quantité admissible pour les produits biologiques avec options biosimilaires grimper de 7 % (janvier 2019) à 65 % (fin 2021), selon le rapport de TELUS Santé.
« Les produits biosimilaires commencent à prendre une part plus importante du marché, a déclaré Mme Viegas. C’est quelque chose dont vous devriez tirer profit. »
5. Utiliser la pharmacie virtuelle
Les options de pharmacie virtuelle peuvent constituer un outil efficace dans la stratégie de réduction des coûts d’un employeur. Les Canadiens sont à la recherche de solutions de santé numériques maintenant que la pandémie les a contraints à se faire soigner virtuellement, a déclaré Mme Viegas. Par conséquent, beaucoup de Canadiens seraient ouverts à l’idée d’explorer les offres de pharmacies virtuelles, dans lesquelles un pharmacien peut s’associer aux employeurs et travailler avec les membres du régime d’avantages sociaux pour améliorer l’observance thérapeutique, réduire les effets indésirables et, en fin de compte, diminuer les taux d’invalidité à court et à long terme.
« Les gens sont occupés », a déclaré Mme Viegas. Et la pharmacie virtuelle peut leur garantir un accès rapide aux bons médicaments.
Quelles que soient les options qu’ils choisissent, les promoteurs de régimes disposent d’un large éventail de stratégies pour réduire la pression toujours plus forte sur leur régime d’avantages sociaux. « L’objectif final est de freiner l’augmentation du coût des médicaments », a déclaré Mme Viegas.
* Le rapport 2022 sur les tendances et références canadiennes en matière de consommation de médicaments de TELUS Santé rend compte des demandes de réclamation de plus de 5,2 millions de titulaires de certificats en 2021.